Επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass)

Επεμβάσεις στεφανιαίας παράκαμψης (επεμβάσεις bypass)

Η στεφανιαία νόσος είναι η αρρώστια η οποία παραδοσιακά θεραπεύεται με την επέμβαση bypass. Στεφανιαία νόσος είναι η αρρώστια των στεφανιαίων αγγείων της καρδιάς. Αυτά τα αγγεία, οι αρτηρίες είναι σωληνάκια για να περνάει το αίμα και να φέρνει στην καρδιά θρεπτικές ουσίες και οξυγόνο. Κάτω από ορισμένες συνθήκες σε αυτά τα σωληνάκια μαζεύεται πουρί από μέσα (αν θέλουμε να το πούμε απλά), το πουρί συνεχίζει να μαζεύεται περισσότερο και τότε στενεύει ο αυλός των αγγείων και δεν μπορεί να περάσει το αίμα όσο πρέπει, με την ευκολία που πρέπει για να μεταφέρει το οξυγόνο και τις θρεπτικές ουσίες μέσα στις μικρότερες αρτηρίες της καρδιάς και την ίδια την καρδιά. Αν το αφήσουμε έτσι το πουρί θα βουλώσει τον αυλό των αγγείων και δε θα μπορεί να περάσει καθόλου αίμα. Τότε θα έχουμε τη δημιουργία ενός εμφράγματος, που σημαίνει νέκρωση ενός τμήματος του μυ της καρδιάς σαν συνέπεια της έλλειψης αίματος και οξυγόνου.

Η κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου τις περισσότερες φορές είναι η στηθάγχη. Στηθάγχη είναι ένα αίσθημα πίεσης ή σύσφιξης ή βάρους ή μούδιασμα ή κάψιμο στο στέρνο αλλά μπορεί να είναι και στο αριστερό χέρι, στο δεξί χέρι, στην ωμοπλάτη ή στο σαγόνι. Όλα αυτά λέγονται στηθάγχη. Δεν είναι υποχρεωτικό ο ασθενής που έχει στεφανιαία νόσο να νιώσει αυτό το σύμπτωμα της στηθάγχης. Ενδέχεται σε κάποιους ασθενείς αντί για στηθάγχη να εμφανίζεται μόνο ένα φούσκωμα, ένα αίσθημα δύσπνοιας στη σωματική κόπωση, αλλά μπορεί και τίποτα. Σε μερικούς ασθενείς σαν πρώτη κλινική εκδήλωση έχει αυτή η νόσος τον αιφνίδιο θάνατο.  Είναι αυτό που ακούμε καμιά φορά «Δεν είχε τίποτα και ξαφνικά έπεσε κάτω νεκρός».

Τι συνέπειες έχει το έμφραγμα για τον ασθενή;

Περίπου οι μισοί από τους ασθενείς που παθαίνουν έμφραγμα πεθαίνουν τις δύο πρώτες ημέρες ότι και να κάνουμε. Τι γίνεται με τους υπόλοιπους; Σε ένα μεγάλο μέρος των ασθενών μπορεί μετά το έμφραγμα να χαλάσει η καρδιά και από την αδυναμία να μην μπορεί να περπατήσει ο ασθενής ούτε 10 μέτρα. Μερικοί από τους ασθενείς επειδή έχει χαλάσει η καρδιά τους περνάνε στη λεγόμενη καρδιακή ανεπάρκεια. Κάποιοι από αυτούς μάλιστα δεν μπορούν να αναπνεύσουν λόγω της αδυναμίας της καρδιάς. Είναι αναγκασμένοι να είναι συνεχώς καθιστοί. Μερικοί δεν μπορούν να ξαπλώσουν καν για να κοιμηθούν, ακόμα και στον ύπνο κοιμούνται καθιστοί ή είναι δεμένοι στο οξυγόνο. Σε ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των ασθενών μπορεί κατά τη διάρκεια του εμφράγματος να συμβεί και ένα βαρύ εγκεφαλικό επεισόδιο που θα τους οδηγήσει να περάσουν το υπόλοιπο της ζωής τους σε αναπηρικό καροτσάκι.

 

Διάγνωση της στεφανιαίας νόσου

Πέρα από την κλινική περιγραφή των συμπτωμάτων που θα κάνει ο ασθενής στο γιατρό υπάρχουν και πιο ειδικές εξετάσεις για τη διάγνωση αυτής της αρρώστιας. Ένα πολύ σημαντικό είναι το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), το οποίο τις λιγότερες φορές λέει την αλήθεια. Το τεστ κόπωσης είναι ένα ΗΚΓ κάτω από συνθήκες σωματικής άσκησης. Επιπλέον υπάρχει και το σπινθηρογράφημα της καρδιάς που χρησιμοποιούμε ένα ραδιενεργό φάρμακο, το θάλιο, το οποίο δείχνει κάποιες περιοχές της καρδιάς όπου το αίμα φτάνει λιγότερο κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Το μόνο σίγουρο είναι ότι η στεφανιογραφία θα μπορέσει να δείξει με μεγάλη σιγουριά κατά πόσο ο άρρωστος έχει τέτοιας μορφής στεφανιαία νόσο, ώστε να χρειάζεται να πάρει κάποια φάρμακα ή να του γίνει μπαλονάκι ή χειρουργείο. Σήμερα και εδώ και πολλά χρόνια υπάρχει και αναίμακτη στεφανιογραφία, η οποία δείχνει με μεγάλη σιγουριά εάν δεν υπάρχει αυτή η αρρώστια. Όταν όμως η αναίμακτη στεφανιογραφία δείξει κάποιας μορφής στεφανιαία νόσο, τότε υποχρεωτικά θα πρέπει να γίνει η κλασική στεφανιογραφία, η οποία σε μοντέρνες κλινικές δε γίνεται πια από το πόδι αλλά από το χέρι.

Μπαλονάκι ή αγγειοπλαστική

Με το μπαλονάκι (αγγειοπλαστική) μπαίνει ένας καθετήρας (ένα λεπτό σωληνάκι) από μια αρτηρία του σώματος είτε από το πόδι είτε πιο μοντέρνα από το χέρι και φτάνει μέχρι την καρδιά. Ο καθετήρας φέρει στην άκρη του ένα μπαλονάκι. Καθώς φουσκώνει το μπαλονάκι συνθλίβει το πουρί στα τοιχώματα του αγγείου και το αγγείο ανοίγει. Κατόπιν σταθεροποιείται το αποτέλεσμα με ένα πλέγμα, το λεγόμενο stent. Σε περιορισμένες αρχικές μορφές της στεφανιαίας νόσου όπου το άρρωστο αγγείο είναι μόνο ένα ή το πολύ δύο χωρίς της συμμετοχή της κεντρικής αρτηρίας της καρδιάς τότε σήμερα πια κατεξοχήν η μέθοδος επιλογής είναι το μπαλονάκι, η λεγόμενη αγγειοπλαστική. Βέβαια και σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχουν εξαιρέσεις, όπου τη μόνιμη λύση θα τη φέρει επέμβαση bypass.

 

Θεραπεία

Προχωρημένες μορφές της στεφανιαίας νόσου: Αποτελεσματική και οριστική θεραπεία είναι η επέμβαση bypass. Πολλές εργασίες τα τελευταία χρόνια προσπάθησαν να αποδείξουν την ισοδυναμία ανάμεσα στο μπαλονάκι και στην επέμβαση bypass. Μάταια όμως. Η πιο επίσημη και πιο μεγάλη εργασία τα τελευταία χρόνια, η εργασία SΥNTAX, απέτυχε παταγωδώς να αναδείξει την ισοδυναμία των δύο αυτών θεραπευτικών εναλλακτικών λύσεων για τη στεφανιαία νόσο. Τον 1^ο χρόνο η επέμβαση bypass είχε απλώς καλύτερα αποτελέσματα, και καθώς προχωρούσαν τα χρόνια, στο 2^ο, 3^ο, 4^ο και κυρίως στον 5^ο χρόνο βλέπουμε ότι η επέμβαση bypass ήταν κάτι το οριστικό, που δίνει τελική θεραπεία στη στεφανιαία νόσο. Το μπαλονάκι από την άλλη μεριά είναι κάτι προσωρινό που παρά το ότι πέτυχε αρχικά, μέσα στους επόμενους 6 ή 18 μήνες πιθανότατα θα οδηγήσει μεγάλο ποσοστό των ασθενών ή σε δεύτερο μπαλονάκι ή σε χειρουργείο αν προλάβουμε ένα βαρύ εγκεφαλικό ή έμφραγμα και τον ίδιο το θάνατο. Η επέμβαση bypass συνίσταται στη χρήση καινούργιων μοσχευμάτων κατεξοχήν αρτηριών αλλά μερικές φορές και φλεβών. Έτσι, παρακάμπτοντας τη στένωση, δηλαδή το στενό σημείο απ’ όπου δεν περνάει το αίμα από την αρτηρία της καρδιάς, έρχεται από άλλο δρόμο το αίμα στην αρτηρία η οποία ήταν στενωμένη και  παρακάμπτουμε το εμπόδιο. Αυτό εξάλλου θα πει και bypass – παράκαμψη.

Τεχνικές:

1. Κλασική ή συμβατική τεχνική: Μετά τη διάνοιξη του θώρακα συνδέεται η καρδιά και το κυκλοφορικό σύστημα του ανθρώπου με ειδικούς σωλήνες με ένα μηχάνημα που λέγεται μηχάνημα εξωσωματικής κυκλοφορίας. Το μηχάνημα αυτό αναλαμβάνει προσωρινά τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων. Εξωσωματική κυκλοφορία είναι ένα μηχάνημα το οποίο συνδέεται με σωλήνες με τα αγγεία του ασθενούς, έτσι ώστε προσωρινά η λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων να αντικαθίσταται από αυτό. Έτσι ενώ η καρδιά και τα πνευμόνια είναι σταματημένα το αίμα οξυγονώνεται από το μηχάνημα αυτό αλλά και αντλείται από αυτό το μηχάνημα, έτσι ώστε να μπορεί να γίνει αυτή η λεπτεπίλεπτη επέμβαση. Έτσι, μπορούμε με ασφάλεια να σταματήσουμε, να ακινητοποιήσουμε την καρδιά και να κάνουμε την λεπτεπίλεπτη επέμβαση που έχουμε προγραμματίσει χωρίς ταυτόχρονα να οδηγηθεί όλο το σώμα και κυρίως ευγενή όργανα όπως εγκέφαλος, νεφροί, ήπαρ σε έλλειψη οξυγόνου και να έχουμε καταστροφή των οργάνων αυτών. Με αυτή την επέμβαση, η οποία λέγεται επέμβαση ανοικτής καρδιάς, η καρδιά είναι σταματημένη.

2. Πάλλουσα καρδιά: Με αυτή την τεχνική δε χρησιμοποιείται το μηχάνημα της εξωσωματικής κυκλοφορίας μιας και η καρδιά δουλεύει καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης και κάνει το έργο που είναι προγραμματισμένη να κάνει δηλ. να αντλεί το αίμα για όλο το σώμα καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Οι λεπτεπίλεπτες ραφές που πρέπει να γίνουν ώστε να ραφτεί η καινούργια αρτηρία στην αρτηρία της καρδιάς πραγματοποιούνται σταθεροποιώντας μόνο ένα μικρότατο σημείο της επιφάνειας της καρδιάς, εκεί όπου βρίσκεται η άρρωστη αρτηρία, την οποία θέλουμε να παρακάμψουμε.

3. Ενδοσκοπική τεχνική: Σε αυτή την επέμβαση δεν ανοίγει ο θώρακας αλλά γίνεται μια μικρότατη τομή 5-7cm. Πρώτα από όλα παρασκευάζεται η αριστερή έσω μαστική αρτηρία. Μετά αφού ανοίξουμε το περικάρδιο (έναν υμένα ο οποίος περιβάλλει την καρδιά) και χρησιμοποιώντας έναν στεφανιαίο σταθεροποιητή με την τεχνική της πάλλουσας καρδιάς ράβουμε την αρτηρία στην άρρωστη αρτηρία την οποία θέλουμε να παρακάμψουμε.

4. Ρομποτική τεχνική: Σε αυτή την περίπτωση η έσω μαστική αρτηρία την οποία θέλουμε να χρησιμοποιήσουμε για να παρακάμψουμε την άρρωστη αρτηρία της καρδιάς παρασκευάζεται μέσω μικρότατων τομών 1cm από όπου περνάνε οι βραχίονες ενός ρομπότ. Οι βραχίονες αυτοί μιμούνται τις κινήσεις των χεριών του χειρουργού, ο οποίος κάθεται μπροστά σε μία κονσόλα και βλέποντας μέσα από ένα ενδοσκόπιο, με μια κάμερα παρασκευάζει αυτή την αρτηρία. Αφού γίνει αυτό έχουμε πάλι σταθεροποίηση με ένα μικρό σταθεροποιητή, ο οποίος περνάει από ένα άνοιγμα του θώρακος μόλις 1cm, σταθεροποιείται η αρτηρία την οποία θέλουμε να παρακάμψουμε και έμμεσα με τα χέρια του ρομπότ ράβεται η καινούργια αρτηρία στην άρρωστη αρτηρία της καρδιάς.

Τα αποτελέσματα της επέμβασης bypass είναι με απόσταση καλύτερα από τη φαρμακευτική αγωγή αλλά και από το μπαλονάκι και εργασίες μας δείχνουν ότι εάν χρησιμοποιηθεί η έσω μαστική αρτηρία στην κεντρική αρτηρία της καρδιάς τότε με πιθανότητα >98% θα έχουμε επιτυχία σε αυτή την επέμβαση και δε θα ξαναχρειαστεί επέμβαση bypass για τουλάχιστον 20-30 χρόνια.

Στις παρακάτω φωτογραφίες βλέπουμε στιγμιότυπα από στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά χωρίς εξωσωματική κυκλοφόρια και στο βίντεο που ακουλουθεί παρουσιάζεται ένα απόσπασμα από την εν λόγω επέμβαση.